Виды и особенности препаратов внутривенного наркоза

Длительные операции

Пациенты, подвергающиеся сложным реконструктивным операциям, могут пробыть в операционной многие часы

Следующим обстоятельствам должно быть уделено пристальное внимание:. Сосудистый доступ

Следует убедиться, что установленные линии не окажутся в зоне операции. Инвазивный артериальный мониторинг весьма желателен, так как делает более точным измерение АД без частого раздувания манжеты и позволяет регулярно контролировать газы крови. Центральный венозный катетер поможет оценивать внутрисосудистый объем и обеспечит надежный венозный доступ в послеоперационном периоде. Устанавливают по крайней мере одну периферическую канюлю большого диаметра (14-16 G) для инфузии жидкости в операционной. Канюля меньшего диаметра (20- 22 G) поможет наладить АКП

Сосудистый доступ. Следует убедиться, что установленные линии не окажутся в зоне операции. Инвазивный артериальный мониторинг весьма желателен, так как делает более точным измерение АД без частого раздувания манжеты и позволяет регулярно контролировать газы крови. Центральный венозный катетер поможет оценивать внутрисосудистый объем и обеспечит надежный венозный доступ в послеоперационном периоде. Устанавливают по крайней мере одну периферическую канюлю большого диаметра (14-16 G) для инфузии жидкости в операционной. Канюля меньшего диаметра (20- 22 G) поможет наладить АКП.

Кровопотеря. Следует убедиться, что кровь совмещена

Первичный разрез обычно бывает периодом наибольшей кровопотери, и осторожное применение гипотензивных методик может помочь его уменьшить. Последующие потери могут быть скрытыми и нетипичными

Необходимо следить за взвешиванием салфеток, гемоглобином и гематокритом регулярно, оценивать визуально.

Жидкостной баланс. Мочевой катетер очень важен. Необходим тщательный мониторинг жидкостного баланса, особенно у детей и пациентов с ослаблением кардиореспираторной функции.

Температура тела. Мониторируют внутреннюю температуру (например, в прямой кишке, носоглотке или пищеводе). Температуру поддерживают, применяя низкий поток вдыхаемой газовой смеси, тепло-влагосберегающие фильтры, обогреватели инфузионных смесей, обогревающий матрац или наружное согревающее одеяло, поддерживая температуру в операционной (например, 24°). Избегать перегревания. Температуру наружного обогревающего одеяла следует уменьшить еще до того, как измеряемая температура достигнет заданной, — нередко происходит перегревание.

Укладка. Следует убедиться, что такие структуры, как шейный отдел спинного мозга или плечевое сплетение, не оказались в антифизиологическом положении. Позаботиться о местах сдавления кожи. Выступающие костные образования свободно обкладывают ватными прокладками («Gamgee»). Пятки приподнять над столом при помощи гелевых прокладок или башмаков.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Венозная тромбоэмболия часто начинается во время операции. Все пациенты в периоперационном периоде должны получать гепарин подкожно по 5000 единиц дважды в день (или низкомолекулярный гепарин один раз в день), противотромботические чулки, перемежающуюся компрессию голеней во время пребывания в операционной.

Назогастральный зонд. Подумать об опорожнении желудка. Дети особенно склоню» к застою содержимого в желудке во время длительных операций.

Защита глаз. Глаза свободно прикрывают салфетками, которые фиксируют пластырем. Салфеток не должно быть слишком много, так как это может нарушить естественную защиту глаз, выполняемую костной глазницей. В профилактическом применении мазей с антибиотиками надобности нет. Защищать поверхность роговицы от высыхания, которое может привести к ее повреждению.

Давление в манжете ЭТТ. Давление в манжете будет постепенно повышаться, если применяется N2О. По мере возможности в процессе анестезии давление в манжете следует перепроверять. В качестве альтернативы, манжету с самого начала можно заполнить газом, содержащим закись азота, или физраствором.

Послеоперационное ведение. Предпочтительное для послеоперационного ведения отделение следует обсудить с медсестрами и хирургом. Хирурги часто предпочитают вернуть пациента в отделение пластической хирургии, где уход за ранами и сестринский уход будут в большей степени соответствовать специфике операции. Пристальное наблюдение за пациентом, инвазивный мониторинг, и регулярный контроль за газами крови более достижимы в условиях ОРИТ/ БВЗ. На практике конфликты редки. Место ведения ближайшего послеоперационного периода принципиально диктуется общим состоянием пациента.

Виды местного обезболивания

1. Поверхностная анестезия (аппликационная, смазыванием, холодовая).

1. Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому.

1. Проводниковая анестезия.

• Липоидная (Майер, Овертон) — наркотик, проникая в мозг «отравляет» его клетки;
• Адсорбционная (Траубе) – наркотик, действуя на мембраны клеток, парализует проведение импульса;
• Нарушение клеточной проницаемости (Гебер);
• Молекулярная (Полинг) – наркотическое вещество образует микрокристаллогидраты в клетке, что блокирует проведение импульсов;
• Теория нарушения окислительных процессов (Ферворн).

1. Ингаляционный (масочный и эндотрахеальный);
2. Неингаляционный (внутривенный, прямокишечный);
3. Комбинированный

1. открытый контур (вдох и выдох больной делает в атмосферный воздух, проходящий через испаритель – маска Эсмарха);
2. полуоткрытый контур (вдох наркотической смеси из аппарата и выдох в атмосферный воздух);
3. полузакрытый контур (вдох из аппарата, а выдох частично в аппарат, частично в атмосферный воздух);
4. закрытый контур (вдох и выдох осуществляется больным из аппарата в аппарат, происходит полная рециркуляция наркотической смеси).

1. Вводный наркоз.

1. Введение миорелаксантов.

1. Начало искусственной вентиляции лёгких с помощью маски.
2. Интубацию трахеи выполняют через ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком, которым приподнимается надгортанник. Интубационную трубку проводят через ротовую полость, голосовую щель в трахею. Возможна назотрахеальная интубация.
3. Проведение поддерживающего (базисного, основного) наркоза на протяжении всей операции.
4. Прекращение введения анестетиков.
5. Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация трахеи.

1. Стадия анальгезии (рауш-наркоз)

1. Стадия возбуждения.

1. Хирургическая стадия.

₁₂₁₂₃₄

1. Стадия пробуждения. После прекращения подачи наркотической смеси происходит постепенное восстановление функций организма.

1. 1. Асфиксия. Может наступить при нарушении проходимости дыхательных путей (рвотные массы, кровь, слизь, западение языка) или при передозировке наркотических препаратов в результате паралича дыхательного центра. Опасность представляет регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи.
   2. Осложнения при интубации – повреждение ларингоскопом зубов, повреждение голосовых связок интубационной трубкой, введение интубационной трубки в пищевод.
   3. Нарушение сердечной деятельности. Гипотензия может быть следствием передозировке наркотических средств. Возможно нарушение ритма – тахикардия, экстрасистолия, фибриляция желудочков. Остановка сердца наиболее тяжёлое осложнение, требующее проведения реанимационных мероприятий, включающий закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию лёгких, внутрисердечные инъекции.

  2                 …  

Местное обезболивание

Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза

Н. н. классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. п.).

В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз.

Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. н. всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза. Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются.

Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира ii масла. Автор метода М. А. Топчи-башев в 1947 г. предложил для этой цели смесь, названную им аналгези-ном (3 ч. эфира, 1 ч. персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина). Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко.

Анестезиологические методики

Разнообразие операций

Сложность анестезии варьирует от рутинной до чрезвычайно проблемной. Некоторые обширные операции (например, восстановления свободным лоскутом или черепно-лицевые реконструкции) могут сопровождаться значительной кровопотерей, требовать инвазивного мониторинга и интенсивного наблюдения, и лечения после операции.

Амбулаторная анестезия

Малые операции выполнимы амбулаторно, например, коррекция оттопыренных ушей, фасциоэктомия Дюпюитрена, или иссечение пораженных участков кожи.

Региональные методики

Малые поверхностные операции могут быть выполнены с применением только инфильтрации местным анестетиком. Операции на верхних и нижних конечностях особенно подходят для региональных или периферических блокад нервов. Седация в дополнение к региональным методикам может потребоваться у тревожных пациентов или для длительных операций. Эффективен пропофол (1-2 мг/кг/ч с добавлением альфентанила 20мкг/мл), дополненный небольшими дозами мидазолама (1-2 мг/кг).

Операции на значительных площадях поверхности тела (например, иссечения и пересадка кожи по поводу опухолей) у пациентов, которым противопоказана общая анестезин, могут быть выполнены с применением обширной инфильтрации местного анестетика и внутривенной седацией. Дробная седация кетамином (10 мг) и мидазоламом (1 мг) будет безопасной и мощной комбинацией анальгезии/седации у пожилых.

Трудные дыхательные пути

Нередки пациенты с патологией головы и шеи, затрудняющей ведение дыхательных путей, — анатомические деформации вследствие опухолей, травмы, инфекций, прошлых операций или рубцов. Необходимо владение методиками ведения трудных дыхательных путей и доступность оснащения (например, оптоволоконная интубация).

«Разделенные дыхательные пути» — регулярная черта операций на голове и шее. Следует обсудить с хирургом, какую трубку и каким путем ввести в трахею, обеспечив при этом оптимальный хирургический доступ (орально, назально, с переходом на трахеостомию?). Как зафиксировать трубку (привязать, приклеить, пришить)?

Затрудненный доступ к пациенту

Операционное поле может быть обширным (например, при обработке ожогов) или множественным (например, при операциях свободным лоскутом). Это может стать причиной дополнительных трудностей с:

• Консервацией тепла. Может быть трудно получить достаточный доступ к поверхности тела, необходимый для поддержания температуры. Обогревающие одеяла полезны.
• Мониторингом. Возможны затруднения с адекватным размещением электродов ЭКГ, датчика пульсоксиметра, манжеты АД.
• Сосудистым доступом. Канюлю располагают на удалении от операционного поля. При необходимости используют сосуды бедра или стопы. Нужны удлинители инфузионных систем.

Гладкое пробуждение

Избегать кашля и напряжения пациента в конце операции, т. к. они могут привести к напряжению линий тонких швов, усилить кровоточивость и образование гематом, особенно при операциях на лице. Комбинация поддержания пропофолом и ларингеальной маски, в частности, обеспечивает гладкое пробуждение.

Внимание к деталям

Успешная анестезии при пластических операциях требует непрерывного и тщательного ими мания к деталям. Пациенты, подвергающиеся эстетическим операциям, имеют высокие ожидания и должны быть хорошо информированы.

Анальгезия

Обезболивание всегда проблема для анестезиолога, основной вопрос качества. На практике эффективное обезболивание у пациентов, восстанавливающихся после пластических операций, легче достижимо по нескольким причинам:

Большинство операций выполняется на поверхности тела. Они имеют тенденцию к меньшей болезненности, чем полостные операции, и обычно допускают инфильтрацию местным анестетиком. После операций на конечностях может быть целесообразным применение катетерных технологий.

• Пациенты, пробуждающиеся после операций на голове и шее, нередко чувствуют себя на удивление комфортно, несмотря на объем операции.
• Основные полости тела и мышцы передней брюшной стенки обычно не вовлечены. Боль, испытываемая после абдомиопластики, значительно слабее боли после лапаротомии.
• Пластические операции редко сопровождаются новыми пересечениями длинных костей.
• Желудочно-кишечный тракт обычно не вовлечен. Оральный путь введения препаратов часто остается доступным, что облегчает дозирование и назначение анальгетиков

Описание фармакологической группы

Средства для общей анестезии

Средства для наркоза (препараты для общей анестезии, наркозные средства) в терапевтических дозах вызывают обратимое угнетение спинномозговых рефлексов, утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение тонуса скелетной мускулатуры с сохранением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. В основе действия наркотических средств лежат процессы, приводящие к нарушению межнейронной синаптической передачи, что и пpивoдит к развитию состояния наркоза. Высокой чувствительностью обладают синапсы регулярной формации и коры головного мозга; менее чувствительны синапсы спинного мозга и наименее чувствительны синапсы продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Относительно низкая чувствительность к наркозным средствам последних центров продолговатого мозга позволяет поддерживать их концентрацию в крови на ypoвнях, сохраняющих функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Легкие являются идеальным местом для всасывания газов, что создает благоприятные условия для общей анестезии.

Классификация

Средства для наркоза в зависимости от их физико-химических свойств и способов применения делят на ингаляционные и неингаляционные. К ингаляционным средствам относят летучие жидкости (фторотан, энфлуран, эфир и др.) и газообразные вещества (хлор-этил, азота закись, циклопропан). Летучие жидкости (фторотан, энфлуран, изофлуран) являются фторированными углеводородами. Они не взрывоопасны, имеют большую глубину вызываемого ими наркоза, лучшую управляемость, меньшие побочные эффекты. Первый препарат этой группы — фторотан был открыт в 1950-х гг., является мощным наркотизирующим средством, имеет широкое применение в анестезиологии наряду с препаратами энфлуран и изофлуран. Преимущество средств для ингаляционного наркоза перед средствами для неингаляционного наркоза — возможность управлять глубиной наркоза, а недостаток — неизбежность стадии возбуждения. Неингаляционный наркоз наступает при введении наркотических веществ внутривенным путём, реже — внутримышечным и ректальным. В настоящее время для неингаляционного наркоза используются производные барбитуровой кислоты, тиобарбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий) и представители других химических групп (предион (виадрил), натрия оксибутират, пропанидид (сомбревин), кетамина гидрохлорид (калипсол, кеталар)) и др.

Основной наркоз может быть однокомпонентным — простым (мононаркоз) или многокомпонентным (комбинированным), включающим два или три препарата. В последнее время для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, чтобы получить сбалансированное обезболивание без применения традиционных ингаляционных средств для наркоза.

Краткое описание фармакологической группы.
Средства для наркоза в терапевтических дозах вызывают обратимое угнетение спинномозговых рефлексов, утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение тонуса скелетной мускулатуры.

Стоматология

• Хирургическая стоматология
• Онкологические аспекты в стоматологии
• Функциональная диагностика в стоматологии
• Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии
• Восстановительные операции челюстно-лицевой области
• Актиномикоз челюстно-лицевой области
• Сополимеры в стоматологии
• Криохирургия в стоматологии
• Организация стоматологической помощи населению
• Организация стоматологической помощи в воинских частях
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.
• Заболевания слизистой оболочки полости рта
• Хирургия зубов и полости рта
• Хирургические стоматологические заболевания
• Общая хирургическая стоматология
  • Организация стоматологической хирургической помощи
  • Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области
  • Обследование больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области
  • Специальные методы исследования
  • Обезболивание в хирургической стоматологии
  • Организация анестезиоолого-ранимационной службы
    • Палаты интенсивной терапии в стационаре
    • Виды анестезии
      • Общая анестезия. Наркоз
        • Смешанный и комбинированный наркоз
        • Нейролептанальгезия
        • Показания к общей анестезии в стационаре и поликлинике
        • Методика проведения общей анестезии в стационаре
        • Методика проведения общей анестезии в поликлинике
        • Основные способы реанимации
        • Искусственная вентиляция легких при помощи дыхательных аппаратов
      • Местная анестезия (обезболивание)
      • Классификация методов местной анестезии
  • Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
  • Операция удаления зубов
  • Лечение пародонтоза хирургическим способом
  • Одонтогенный остеомиелит челюстей
  • Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области
  • Одонтогенные лимфадениты
  • Заболевания, связанные с аномалией положения и задержкой прорезывания зубов
  • Специфические воспалительные процессы в области лица
  • Заболевания слюнных желез
  • Повреждения и ранения челюстно-лицевой области
  • Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей
  • Повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава
  • Опухоли и предопухолевые заболевания челюстно-лицевой области
  • Восстановительная хирургия челюстей и лица
• Хирургическая стоматология поликлинического врача
• Гнойная челюстно-лицевая хирургия
• Диспансеризация детей у стоматолога
• Военная челюстно-лицевая хирургия
• Гистология и эмбриология полости рта и зубов
• Патологическая анатомия заболеваний зубо-челюстной системы и полости рта
• Нейрогенные заболевания челюстно-лицевой области
• Травмы лица и головного мозга
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
• Рентгенодиагностика заболеваний лицевого черепа
• Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей
• Неотложная помощь в нейро-стоматологии
• Кисты челюстно-лицевой области и шеи
• Неотложная помощь в стоматологии
• Актуальные вопросы клинической стоматологии

Этапы общей анестезииМатериалы Основы общей анестезии Этапы общей анестезии

1.Лечебная подготовка

2.Профилактическая премедикация

3.Вводный наркоз (индукция анестезии )

4.Формирование анестезии

5.Поддержание анестезии

6.Выведение из анестезии

7.Ранний послеоперационный период

1.Лечебная подготовка . На операции часто поступают пациенты с сопутствующими заболеваниями. Пожилые люди имеют гипертоническую, ишемическую болезни, эндокринные заболевания: сахарный диабет, зоб и многое другое. Некоторые болезни вызывают декомпенсацию органов и систем, например при стенозе привратника из-за непоступления пищи в кишечник развивается обезвоживание и истощение. При калькулезном холецистите хроническое воспаление приводит к интоксикации (отравлению) продуктами жизнедеятельности бактерий.Про эти ситуации можно рассказывать бесконечно. Подвергать и без того больной организм оперативному стрессу, по меньшей мере, опасно. Для того, чтобы свести риск к минимуму и существует лечебная подготовка. При плановых операциях к пациенту приглашают врачей- специалистов по профилю сопутствующих заболеваний, которые назначают лечение. В этом обязательно должен участвовать и анестезиолог. При экстренных операциях , если нет непосредственной угрозы для жизни больного, тоже проводится лечебная подготовка. К примеру, при острой кишечной непроходимости, проводят инфузионную терапию в течение 2-3 часов.

2.Профилактическая премедикация . Известно, что ожидание плохого события гораздо тяжелее самого события. Любой человек перед операцией волнуется, переживает. С точки зрения физиологии, стресс негативно действует на организм. Активизируется нейроэндокринная система, организм готовится к опасности. В этих условиях вегетативные реакции во время и после операции особенно сильны. ( см. Нейровегетативная стабилизация). У пациента, который из за страха перед предстоящей операцией не спал всю ночь, вправе ожидать скачки артериального давления во время наркоза, повышенную потребнось в препаратах, что удлиняет просыпание, в послеоперационном периоде возможна тахикардия, аритмия, снижение диуреза, бронхо и ларингоспазм. Для устранения этих негативных последствий применяют снотворные, седативные (успокаивающие) препараты, препараты группы атропина (холиноблокаторы), которые уменьшают действие блуждающего нерва (брадикардия, бронхоспазм, повышенное выделение слюны и бронхиального секрета), антигистаминные (противоаллергические) препараты.

3. Вводный наркоз (индукция анестезии ) Это -непосредственое начало наркоза. Пациенту дают подышать 100% кислородом в течение 3-5 мин, затем вводят фентанил для снижения рефлексов во время интубации трахеи, гипнотик (снотворный препарат) быстрого действия , например кетамин, тиопентал натрия, бриетал и др. Делают прекураризацию, после нее- деполяризующий миорелаксант. При выключении дыхания вентилируют маской, интубируют трахею интубационной трубкой с помощью ларингоскопа, подключают пациента к искусственной вентиляции легких.(ИВЛ)

4. Формирование анестезии — создание всех компонентов анестезии, стабилизация состояния больного. Это делается до начала работы хирургов. Вводятся наркотические анальгетики, проводится нейровегетативная стабилизация, выключается мускулатура с помощью недеполяризующих миорелаксантов, определяется темп инфузионной терапии, стабилизируются гемодинамические показатели : пульс, артериальное давление. Больной готов, можно начинать операцию.

5. Поддержание анестезии — введение всех препаратов в расчетных дозировках. Многие анестезиологи сравнивают этот период анестезии с полетом на автопилоте. Самолет летит сам, летчики пьют кофе, анестезиолог пишет историю болезни.(если полет идет в штатных условиях). Хирурги оперируют. Соответственно, взлет-вводный наркоз, посадка- выведение из анестезии.

6. Выведение из анестезии . Операция закончилась, пора будить пациента. Проводится ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, после чего больного отключают от аппарата, он дышит сам через интубационную трубку. Когда восстанавливается ясное сознание, нормальный мышечный тонус, сила в конечностях, адекватное дыхание, призводится экстубация (удаление интубационной трубки). При затянувшемся пробуждении иногда делается декураризация- введение прозерина, который является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов. Для профилактики таких побочных действий прозерина как брадикардия, повышенное выделение слюны и мокроты, перед прозерином вводится атропин. Стандартная методика: атропин 0,1%-1,0 ; прозерин 0,05%-3,0.